Услуги

Анкета-опросник для диспансеризации

 

 

Мы ценим ваше время, поэтому вы можете сами распечатать анкету с сайта, в удобное для вас время заполнить и явиться с готовой анкетой.

 

Анкета

на выявление хронических неинфекционных заболеваний, факторов риска их развития и туберкулеза и правила вынесения заключения по результатам опроса (анкетирования)

 

 

Дата обследования (день, месяц, год) _________________

Ф.И.О.____________________________  Пол___________

Дата рождения (день, месяц, год) ___________ Полных лет ______

Поликлиника______________ 

Участковый врач/врач общей практики/семейный врач________________

 

1. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас повышенное артериальное давление?

Нет____да____

2. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас  имеется ишемическая болезнь сердца (стенокардия)?

Нет____да____

3. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас  имеется ишемическая болезнь сердца (инфаркт миокарда)?

Нет____да____

4. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется цереброваскулярное заболевание (в т.ч. перенесенный инсульт)? 

Нет____да____

5. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется сахарный диабет?

Нет____да____

6. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеются заболевания желудка и кишечника (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы)?     

Нет____да____

7. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется заболевание почек?     

Нет____да____

8. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется онкологическое заболевание?     

если «ДА», то какое _____________

9. Говорил ли Вам врач когда-либо, что у Вас имеется  туберкулез легких?     

Нет____да____

10. Был ли инфаркт миокарда у Ваших близких родственников ( матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)

Нет____да____ не знаю____

11. Был ли инсульт у Ваших близких родственников ( матери или родных сестер в возрасте до 65 лет или у отца, родных братьев в возрасте до 55 лет)

Нет____да____ не знаю____

12. Были ли у Ваших близких родственников  в молодом или среднем возрасте или  в нескольких поколениях злокачественные новообразования (рак желудка, кишечника, семейные полипозы) 

Нет____да____ не знаю____

13. Возникает ли у Вас, когда Вы поднимаетесь по лестнице, идете в гору или спешите или выходите из теплого помещения на холодный воздух, боль, ощущение давления, жжения или тяжести за грудиной или в левой половине грудной клетки с распространением в левую руку или без него? 

Нет____да____

14. Если Вы останавливаетесь, исчезает ли эта боль или эти ощущения  в течение примерно 10 минут?

Нет____да____ принимаю нитроглицерин____

15. Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная слабость или неловкость  при движении в одной руке или ноге, или руке и ноге одновременно?

Нет____да____

16. Возникало ли у Вас когда-либо внезапно кратковременное онемение в одной руке, ноге или половине лица?

Нет____да____

17. Возникала ли у Вас когда-либо внезапно кратковременная потеря зрения на один глаз?

Нет____да____

18. Возникало ли у Вас когда-либо внезапно резкое головокружение или неустойчивость при ходьбе, в связи с чем Вы не могли идти, были вынуждены  лечь в постель, обратиться за посторонней помощью (вызвать бригаду скорой помощи)?

Нет____да____

19. Бывают ли у Вас ежегодно периоды ежедневного кашля с  отделением мокроты на протяжении примерно  3-х месяцев в году?

Нет____да____

20. Бывало ли у Вас кровохарканье?

Нет____да____

21. Беспокоят ли Вас следующие жалобы  в любых сочетаниях: боли  в области верхней части живота (в области желудка), отрыжка, тошнота, рвота, ухудшение или отсутствие аппетита?

Нет____да____

22. Похудели ли Вы за последнее время без видимых причин (т.е. без соблюдения диеты, или увеличения физической активности и пр.)?

Нет____да____

23. Бывает ли у Вас боль в области заднепроходного отверстия?

Нет____да____

24. Бывают  ли у Вас кровяные выделения с калом?

Нет____да____

25. Бывает  ли у Вас неоформленный (полужидкий) черный или дегтеобразный стул?

Нет____да____

26. Курите ли Вы? (курение - 1 и более сигарет в день)

Нет     да      Курил в прошлом

27. Вам никогда не казалось, что следует уменьшить употребление алкоголя?

Нет____да____

28. Испытываете ли Вы раздражение из-за вопросов об употреблении алкоголя?

Нет____да____

29. Испытываете ли Вы чувство вины за то, как Вы пьете?

Нет____да____

30. Похмеляетесь ли Вы по утрам?

Нет____да____

31. Сколько минут в день Вы тратите на ходьбу в умеренном или быстром темпе (включая дорогу до места работы и обратно)?

до 30 минут                          30 минут и более

32. Употребляете ли Вы ежедневно около 400 граммов (или 4-5 порций)  фруктов и овощей (не считая картофеля)

Нет____да____

33. Обращаете ли Вы внимание на содержание жира и/или холестерина в продуктах при покупке (на  этикетках, упаковках) или при приготовлении?

Нет____да____

34. Имеете ли Вы привычку подсаливать приготовленную пищу, не пробуя ее?

Нет____да____

35. Потребляете ли Вы шесть и более кусков (чайных ложек) сахара, варенья, меда и других сладостей в день?

Нет____да____

36. Выпиваете ли Вы или употребляете наркотики для того, чтобы расслабиться, почувствовать себя лучше или вписаться в компанию?

Нет____да____

37. Вы когда-нибудь выпивали или употребляли наркотики, находясь в одиночестве?

Нет____да____

38. Употребляете ли Вы или кто-нибудь из Ваших близких друзей алкоголь или наркотики?

Нет____да____

39. Имеет ли кто-нибудь из Ваших близких родственников проблемы, связанные с употреблением наркотиков?

Нет____да____

40. Случались ли у Вас неприятности из-за употребления алкоголя или наркотиков?

Нет____да____

 

 

 

Наши услуги