Размер:
AAA
Цвет: CCC
Изображения Вкл.Выкл.
Обычная версия сайта
AA
Альметьевск, ул. Радищева, 67

Информированное добровольное согласие пациента на получение медицинских услуг на платной основе

Возврат к списку

Приложение 1 к договору

Информированное добровольное согласие (ИДС) пациента 

на получение медицинских услуг на платной основе 

в ЛПУ «Медико-санитарная часть ОАО «Татнефть» и г.Альметьевска»

Я _________________________________________(ФИО), уполномочиваю Медсанчасть оказать мне мед. услуги указанные в договоре № _____________________________________ на платной основе. Я понимаю необходимость проведения указанной манипуляции (процедуры). Мне полностью ясно, что во время указанной манипуляции (процедуры) или после нее могут развиться осложнения, что может потребовать дополнительных вмешательств (лечения).
Я уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях обследования и (или) лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций. Я согласен на получение названных в договоре № медицинских услуг, а также в случае необходимости, дополнительных медицинских услуг, на платной основе.
Я уведомлен(а) о порядках и условиях получения медицинской помощи в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, но я выбираю получение медицинских услуг на иных условиях. Я удостоверяю, что текст моего ИДС на получение медицинских услуг на платной основе мною прочитан, мне понятно назначение данного документа, полученные разъяснения понятны и меня удовлетворяют.
Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам:

_____________________/_________________/

      подпись                                   расшифровка